6. Запоры.

[arbeka]

(романтика войны)

/70-80% медицинских проблем личного состава в зоне боевых действий /

((Стал вспоминать многодневные лыжные зимние походы. В мирное, конечно, время.
А народишко ведь и в Приполярье ходил. На 3-4 недели.
То есть, солдатик должен двигаться.
А если снайпер, то заворачиваться в шкуру неубитого медведя.))
............

https://alienist-l.livejournal.com/126063.html

"Прежде чем начать, хочу сказать, что верным оказалось мое обобщенное предположение о том, что 70-80% медицинских проблем личного состава в зоне боевых действий и, как следствие, снижение боеспособности подразделения в целом, связано не с боевыми травмами, а с банальными болезнями, развивающимися просто в результате пребывания в зоне боевых действий. Понимание этого в значительной мере определяет характер деятельности начмеда подразделения и организацию медицинской службы в целом.
Еще одно сообщение, которое следует сделать перед началом. В конце текст будет отдельное обращение к согражданам, волонтерам, гуманитарщикам, которые отправляют медицинские грузы в зону СВО

Итак, список непредусмотренных медицинских проблем:

1. Обморожения конечностей, траншейная стопа.
2. Бронхообструктвный синдром и астма.
3. Сотрясения головного мозга, акустическая и баротравмы, не достигающие уровня диагностических критериев контузии головного мозга. Повышение внутричерепного давления. Контузия при невозможности эвакуации и вынужденное нахождение на позициях.
4. Средние отиты(гнойные и негнойные)
5. Травмы роговицы и склеры
6. Запоры.

Comments

[belkafoto.livejournal.com]

1. Обморожения конечностей и траншейная стопа
Следует сразу сказать медицински неосведомленным читателям, что общее переохлаждение и обморожения- это разные и не всегда соседствующие диагнозы. Мне за время пребывания на передовой, не пришлось столкнуться с общим переохлаждением. Подавляющее количество бойцов было утеплено в достаточной степени, да и понижение температуры на том участке фронта на тот момент было незначительным. Это соображение будет важным в дальнейшем, при обсуждении путей решения проблемы.
Траншейная стопа- это локальная периферическая холодовая травма, вызванная сочетанием постоянного холода и постоянной влаги. Когда невозможно даже на краткое время просушить ноги и поместить их в теплую среду. Симптомы в целом понятны и соответствуют клинической картине обморожений различных степеней тяжести. При траншейной стопе сочетание холода и влаги носит взаимно утяжеляющий характер и приводит к более быстрому развитию обморожений. Развивается в окопах во время дождя, при длительном нахождении н открытом воздухе и невозможности согреться/просушиться.

[belkafoto.livejournal.com]

Следовательно, основной задачей является уменьшение теплопотерь. Но как это сделать в условиях переднего края и боевых действий? Когда нет возможности покинуть окоп, позицию, нет возможности согреться, просушить обувь, носки и ноги? Смена носков в данном случае бесполезна, так как они через полчаса промокнут и все продолжится, как было. Да и сложно это(сменить носки) в холодно-грязное время года в условиях окопа и блиндажа. Попробоуйте как-нибудь выйти зимой в лес и сменить носки. В мирный лес, где ничего не летает и не надо смотреть по сторонам.
Такие условия ставят перед медиком передовой ряд задач и вопросов.
Медикаментозное, консервативное лечение 1-й и 2-й степеней обморожения давно известно и широко применяется. В основном оно представляет собой комбинацию антиагрегант+вазоактивный препарат( например, пентоксифиллин)+ НПВС( например кеторолак, кетопрофен, анальгин и т.п.). Этим лечение достигается эффект улучшения микроциркуляции в тканях, преодолевается гипоксия и повреждение тканей, улучшается периферическое кровообращение. То есть речь вновь идет об..увеличении теплопродукции, об улучшении доставки теплоносителя в периферические части тела. Без мер по уменьшению теплопотери эффект от консервативноо лечения будет такой же, как и от согревания крупных сосудов без утепления.

[belkafoto.livejournal.com]

Вывод:
В условиях передовой необходимы меры регулярного внешнего согревания дистальных частей тела в сочетании с мерами по уменьшению теплопотери и с мерами по увеличению периферической теплопродукции.
Таким образом, концептуальная схема лечения/профилактики обморожений будет выглядеть следующим образом:
-внешнее согревание;
- теплоизоляция;
-периферическая теплопродукция;
-медикаментозная поддержка;
В целом, в этой схеме нет ничего нового. И в целом весь вышенаписанный текст- это такие себе открытия английских ученых. Тем не менее, комплекс этих мер и есть клинические рекомендации по лечению/профилактике обморожений в до-хирургических и внебольничных условиях.
Однако перед медиком передовой стоит вопрос. Каким образом реализовать этот комплекс мер непосредственно в зоне боевых действий? В окопе, блиндаже и вне больничной палаты. Причем так организовать, чтобы солдат остался в строю и продолжал выполнять боевые задачи и не убыл из зоны боевых действий по болезни.

[belkafoto.livejournal.com]

Рассмотрим возможные пути реализации этих мер. И да, все они должны реализовываться по возможности ритмично, комплексно, единовременно и весь период действия повреждающих факторов( холод, влага)
1. Теплоизоляция дистальных отделов тела( верхние и нижние конечности). Наиболее значимой клинически и практически является теплоизоляция нижних конечностей. Может быть достигнута двумя способами: - надевание фольгированного чулка от резиновых зимних сапог; -использование специального термоодеяла( не путать с тактическим термоодеялом из тонкой фольги), разрезанного на части и применяемого в качестве портянки.
Необходимые условия: указанные средства должны храниться у медика в специальной герметичной укладке и использоваться только при проведении процедур. Количество в укладке определяется количеством личного состава на позициях( но не приравнивается к нему); средства должны быть достаточной для многоразового использования механической прочности.
2. Внешнее согревание. Возможно двух видов: согревание с помощью различных химических грелок; использование согревающих электрических устройств. Промышленностью выпускаются автономные устройства для согревающей одежды. Представляют из себя электронный блок, закрепляемый на теле, к которому в разной последовательности прикрепляются греющие модули, которые имеют системы крепления к одежде. Питание осуществляется по-разному: специальным аккумулятором, Power bank через специальный USB- разъем, обычными батарейками.
Использование подобных устройств может быть целесообразным в том числе и потому, что пауэр-банки присутствуют у многих бойцов и существует его возможность зарядки или замены.

[belkafoto.livejournal.com]

Заключение:
Примерный перечень медицинской укладки для лечения/профилактики обморожений на позициях( из расчета на 1 взводный опорный пункт):
-влагозащищенный/водонепроницаемый мешок- 1 шт;
-Носки шерстяные- 2 пары;
-носки обычные- 2 пары;
-комплект согревающий для одежды с USB-разъемом с количеством модулей №5- 1 шт
-Power bank 20000 mAh- 1 шт;
-фольгированные вкладыши в сапоги- 2 пары
-фольгированные портянки- 2 пары
Медикаменты:
-Пентоксифиллин- ретард. Таб. 400 мг №20- 4 уп.
-Аспикор( тромбо АСС, кардиаск и т.п.). Таб 100мг №30- 2 уп.
-Клопидогрел. Таб 75 мг №30- 2 уп.
-Ксантинола никотинат. Таб 150 мг №60- 2 уп.

[belkafoto.livejournal.com]

В итоге, боец, переносящий на позициях ОРЗ, фарингит, тонзиллит, острый бронхит и т.п., в силу вышеизложенного комплекса причин не может достигнуть излечения. Возвращаясь по ротации в расположение, попадает в зону действия аллергических факторов, что приводит к вышеуказанной трансформации процесса. Клиническая картина болезни изменяется соответствующим образом:
-аускультативно- появляются экспираторные свистящие хрипы;
- кашель становится надсадным, малопродуктивным, навязчивым, сухим, не приносящим облегчения. Иногда становится лающим и звонким при присоединении явлений ларингоспазма;
- В ряде случаев кашель приобретает приступообразный характер, смещаясь на вечернее и ночное время. В этих случаях к кашлю присоединяется экспираторная одышка с характерным свистящим дыханием и типично астматическим вынужденным положением тела( опора руками на горизонтальную поверхность).
-Мокрота становится скудной, вязкой, ее отхождение значительно затруднено;
-снижается толерантность к физической нагрузке;
-появляется общая слабость;

[belkafoto.livejournal.com]

В общем, развивается классическая картина обструктивного синдрома, требующая бронхолитической терапии. И вот этих-то препаратов у меня не оказалось, не предусмотрел. Кстати, в медицинской гуманитарной помощи, которой располагала медслужба батальона, поначалу тоже не было препаратов этой группы. Даже эуфиллина не было, но потом он появился. Чего же не было?
1. Эуфиллин. Ни таблеток, ни инъекций.
2. B2-агонисты(сальбутамол, фенотерол)
3. М-холиноблокаторы( ипратропиума бромид)
4. Комбинированных ингаляционных форм бронхолитиков( беродуал, атровент и т.п.)
5. Ингаляционных стероидов(кстати, они-очень часто спрашиваются у солдат местным пожилым населением. У бабушек и пожилых женщин и мужчин астма, а достать ингаляторы негде-поставки разрушены войной)
Необходимо в дальнейшем предусмотреть наличие этой группы препаратов в медчасти батальона. Целесообразно также иметь эти препараты в медукладке на передовой.

[belkafoto.livejournal.com]

Медицина на передовой. Размышления начмеда. Часть 3.

Раздел №3.
Сотрясения головного мозга, акустическая травма, баротравма, повышение внутричерепного давления. Контузия головного мозга при невозможности эвакуации и вынужденном нахождении на позициях.


На первый взгляд, эта группа нозологий является одной из очевидных, особенно в условиях современной войны и характера боевых действий. Минно-взрывные травмы, артиллерийские, танковые обстрелы и так далее. И тем не менее, элемент неожиданности все же присутствовал. Значимыми оказались несколько факторов:
1. Некоторое количество акустических и баротравм не достигает уровня диагностических критериев контузии головного мозга и даже сотрясения головного мозга. Следовательно, нет показаний для эвакуации. Да и многие бойцы просто отказывались покидать передовую из-за небольшого оглушения от близкого разрыва мины, например.

https://alienist-l.livejournal.com/126902.html

[belkafoto.livejournal.com]

2. В ряде случаев баротравмы, незначительные по силе, носили повторный характер и неблагоприятные эффекты развивались субклинически, развертываясь внезапно в полноценную клиническую картину сотрясения головного мозга после очередного попадания под действие взрывной волны.
3. Нежелание бойцов покидать позиции в результате действия взрывной волны, которое лично они считали слабым, а «контузию» легкой.
4. Невозможность быстро покинуть позицию( в силу разных причин).
Мой первоначальный настрой в отношении этой группы патологий был простым и определял столь же простой алгоритм действий: контузия(сотрясение)= эвакуация в госпиталь.
В реальности пришлось столкнуться с иной конфигурацией событий. Основными симптомами, которые беспокоили бойцов с этой группой патологий- это упорные давяще- распирающие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда пеленой перед глазами, шумом в ушах. Также наблюдались нарушения сна, повышение АД, различные психоэмоциональные реакции. В целом, имеющуюся симптоматику можно оценить как признаки сосудистой патологии, в патогенезе которой-нарушение венозного оттока, изменение тонуса сосудов, повышение внутричерепного давления, артериальная гипертензия. Указанное выше определяет необходимый перечень препаратов:
1. Диуретики( фуросемид, индапамид, торасемид)
2. Ингибиторы FGA( эналаприл, каптоприл,лизиноприл)
3. Блокаторы рецепторов к ангиотензину-2(лозартан, валсартан)
4. Блокаторы кальциевых каналов( нимодипин)
5. Венотоники( диосмин+гесперидин, троксерутин
6. В-блокаторы( метопролол, карведилол, бисопролол)
7. Бетагистин
8. Метоклопрамид
9. Небензодиазепиновые транквилизаторы.
Фактически же, речь идет о повреждении сосудов, повышению проницаемости сосудистой стеники, снижению эффективности работы ГЭБ и в целом о вазогенной природе наблюдаемых симптомов. В тяжелых случаях можно говорить о вазогенном отеке головного мозга.
Еще один симптомокомплекс, имеющий клиническое значение- это артериальная гипертензия.Ее наличие осложняет полученные в ходе аку- и баротравмы сосудистые расстройства. Такие препараты, как бетагистин, метоклопрамид, небензодиазепиновые транквилизаторы предназначены для симптоматической терапии в случае наличия соответствующих симптомов.
Заключение:
Примерный перечень медицинской укладки для лечения контузионных повреждений головного мозга.

[belkafoto.livejournal.com]

Раздел №4. Акустическая травма и ее последствия.


Эта группа медицинских проблем сочетается с предыдущей, часто возникает с вместе с контузией, но все же не всегда. И в ряде случаев встречается в изолированном виде. По-видимому, пусковым моментом является повреждение(перфорация, разрыв) барабанной перепонки и нарушение герметичности барабанной полости. Я говорю «по-видимому», потому что у меня в полевых условиях не было возможности провести отоскопию и оценить состояние барабанной перепонки. Приходилось основываться на других клинических признаках, коими являлись признаки среднего отита в сочетании с признаками сотрясения головного мозга и признаками нарушения функционирования структур внутреннего уха. Симптомы:

[belkafoto.livejournal.com]

Симптомы:
-шум в ушах(ухе)
-эпизоды головокружения, тошноты. В особенности при смене положения головы, движениях головой.
-истечение гнойного, кровянистого или серозного отделяемого из уха.
-ослабление слуха на стороне поражения
-Боль в ухе ноющего, иногда пульсирующего характера
- кровотечение из наружного уха.
Не знаю почему, но для меня эта группа патологий явилась неожиданностью. Наверно плохо учил ЛОР-патологию в медицинском университете. Так или иначе ,но кроме ушных капель с противовоспалительными и местноанестетическими свойствами, у меня ничего не оказалось. Пришлось применять глазные капли с антибиотиками, так как инфекционные и воспалительные процессы глаз я почему-то предусмотрел. Видимо, это от того, что на гражданке делил кабинет с офтальмологом. В итоге, рассматривая эту группу патологий, необходимо признать, что в местах ведения боевых действий она встречается не то чтобы часто, скорее регулярно. А значит, нужны и средства лечения.

Отдельно стоит еще упомянуть группу симптомов акустической травмы, сохраняющихся долгое время после травматического воздействия взрывной волны. Симптомы эти носят нейропатический характер и являются признаками поражения вестибулокохлеарного, лицевого, тройничного, отводящего черепно-мозговых нервов. Поскольку эти явления выходят на первый план спустя некоторое время после травмы, то на первый взгляд кажется, что это группа симптомов не представляет интереса для медслужбы непосредственно в зоне боевых действий. Они возникают после тяжелой акустической травмы, контузионных повреждений головного мозга и т.п. Эта группа диагнозов подлежит госпитализации и не должна попадать в поле зрения медиков в зоне боевых действий. И тем не менее, медику на передовой приходится с ними сталкиваться. Например, эти симптомы могут остро развиться после нескольких акустических травм или сотрясений головного мозга. Также часть бойцов возвращается в строй из госпиталя, куда попали как раз в результате минно-взрывных травм. Симптоматика этих расстройств будет соответствовать симптомам поражения вышеуказанных черепно-мозговых нервов: парезы/параличи лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, глазодвигательные нарушения, вестибулярные расстройства. Необходимо помнить о возможности развития таких нарушений, вовремя обращать внимание и принимать меры. Одним из наиболее мучительных симптомов является нейропатическая боль в зонах иннервации вышеуказанных черепно-мозговых нервов. Именно с этой целью в медукладке по этой группе заболеваний необходимо наличие габапентина и/или карбамазепина.