Перевал Дятлова

[arbeka]

"чтобы не срывать эксперимент"

((Чем-то похоже на рухнувший СССР. Тоже, "приказывали поднять мощность" и пятилетку в три года.
Как там про Ленина, "для моих экпериментов достаточно Вологодской области"?
Почти кстати,
а не напоминает ли Чернобыль события 24.02. 2022?
Тоже ведь, "хотели как лучше".))
...............
/вырвано из клевера/

потапов вячеслав

1 декабря 2025, 19:20:11 Изменен: 1 декабря 2025, 19:23:09

по Дятлову


"В 00:28 26 апреля, в ходе планового перехода с локального на основной автоматический регулятор, Топтунов допустил ошибку, из-за которой мощность реактора «провалилась» до 30 МВт (минимального контролируемого уровня) (https://ukraina.ru/20240426/1045616049.html). Это был критический момент — по регламенту после такого провала реактор следовало останавливать.

Вместо остановки заместитель главного инженера Анатолий Дятлов приказал поднять мощность, чтобы не срывать эксперимент. Топтунов лично начал поднимать мощность, извлекая регулирующие стержни из активной зоны реактора"

Ну то есть прямое нарушение — надо было остановить, но не остановили. И принял это решение Дятлов. Он, конечно, не знал и не мог знать, к чему это приведёт, но что нарушил — это факт

PS Про концевой эффект не помню, про йодную яму помню.

Остальное не успеваю сегодня, извините
.......................

efreitor77

1 декабря 2025, 19:47:32 Изменен: 1 декабря 2025, 19:50:01

> Ну то есть прямое нарушение — надо было остановить, но не остановили. И принял это решение Дятлов. Он, конечно, не знал и не мог знать, к чему это приведёт, но что нарушил — это факт

Знал. 100% Он знал, к чему это может привести. Но они привыкли ходить по краю.
Если не знал, это вопиющая некомпетентность.
Если даже я знал, скажем так мастер/инженер цеха ТАИ (Тепловой Автоматики и Измерений), что после провала мощности реактор нужно останавливать и выдерживать три дня, то как этого мог не знать главный инженер станции?

Comments

[belkafoto.livejournal.com]

ext_3776482

потапов вячеслав

2 декабря 2025, 07:11:33 Изменен: 2 декабря 2025, 07:14:02

Я вынужден был обратиться к ДипСику и Кими:

У последнего ответ более подробный:

Чего не знали: При введении стержней системы управления и защиты (СУЗ) в активную зону сначала происходил кратковременный взрывной рост реактивности, а уже потом — торможение. Этот эффект был обнаружен ещё в 1983 году на Игналинской АЭС, но меры по его устранению не были приняты, а сам факт не доведён до персонала ЧАЭС

Чего не знали: Реактор имел положительный мощностной коэффициент реактивности — при падении мощности он мог резко саморазгоняться вместо автоматического гашения. Операторы считали, что работа на уровне 200 МВт (вместо положенных 700 МВт) — это просто неэффективно, но безопасно. На самом деле это создавало недопустимую нестабильность .Последствия: Пленка ксенона-135, накопившаяся на низкой мощности, заставила операторов извлечь почти все стержни (оставив лишь 6-8 из 211), что сделало реактор неконтролируемым.

вот дополнение от ДипСика:

Что не знали: Существовала зона малой мощности (менее 700 МВт) с положительным паровым коэффициентом реактивности (ППКР). В этой зоне реактор становился нестабильным и саморазгоняющимся: рост мощности → больше пара → рост мощности. Это фундаментальное нарушение всех принципов безопасности.

ссылается Кими на вот это:

https://www.ot-media.ru/pro/chernobylskaya-avariya-kakie-oshibki-priveli-k-tragedii (https://www.ot-media.ru/pro/chernobylskaya-avariya-kakie-oshibki-priveli-k-tragedii)

Ну т.е. что "надо сделать по регламенту" они знали, а к чему приведёт нарушение — нет

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

1 декабря 2025, 19:57:05

В ситуацию с концевым эффектом можно было попасть только очень грубо нарушив регламент.

Если продолжить аналогию с тормозом, это как если бы было написано, в гололед двигаться не бытрее 5км/час, а водитель разогнался до 60-ти, вдавил тормоз, и потом жаловался, что тормоз не затормозил.

как создать барьер

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

2 декабря 2025, 10:06:09

Как человек, ничего не понимающий в атомных электростанциях, но имеющий некоторое косвенное отношение к безопасности больших систем, напомню о еще одном аспекте.

Какая была культура отношения к безопасности, вот этим всем мерам и ограничениям? Какое было отношение к тому, кто указывает коллеге или вышестоящему на проблему или нарушение? Как обстояли дела со "швейцарским сыром", сколько слоев было и каких? Как учились на прошлых ошибках / инцидентах / near misses? И т.п.

Мы, конечно, все тут очень умные задним числом; но то, что errare humanum est, знали давно. "Настоящий" вопрос, как считают ныне, не в том, кто лично ошибся, а в том, как создать барьер (технический и культурный), сводящий эффект от личных ошибок к минимально возможному

[belkafoto.livejournal.com]

потапов вячеслав

2 декабря 2025, 10:28:13

/"Настоящий" вопрос, как считают ныне, не в том, кто лично ошибся, а в том, как создать барьер (технический и культурный), сводящий эффект от личных ошибок к минимально возможному./

Это Вы глубоко копаете.

Замечу лишь одно. Сейчас вовсю идут споры по беспилотным автомобилям (это проще в опредлённом смысле, разумеется, чем ядерный реактор, и ближе к жизни, ибо водитель у нас каждый второй).

Хорошо, разумеется, если и когда будет такой автомобиль, я бы там и ночевал, а утром он бы меня на работу привозил, просыпался бы прямо перед офисом)

Но есть нюанс: таким автомобилем может пользоваться и человек, не являющийся водителем. Ну можно возразить "так делать не будем". Но дело в том, что водитель, долго пользующийся автопилотом, теряет навыки вождения. В авиаотрасли это хорошо видно — отключается автопилот, и пилоты судорожно вспоминают, как садиться вручную, особенно если на регулярных рейсах из экипажа этого никто ни разу не делал.

Т.е., классическая дилемма — решая одну проблему, мы неизбежно порождаем другую. Ну понятно, что никто не хочет обратно в каменный век, чтобы уметь трением разводить огонь.

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

2 декабря 2025, 11:17:21

Эта дилемма мне тоже известна (я имею в виду, она для меня совершенно практически актуальна, хотя и не в отношении автомобилей).

Но заметьте, я говорю в первую очередь не о технических решениях, а о культуре. Например, о том, что скажет начальник, если подчиненный укажет ему на риски предложенного решения?

В принципе, я к копаю примерно в том направлении, что и ordinary_nobody, но чуть дальше. Например, мне менее интересно, были ли этот конкретный начальник компетентным и авторитарным, а более интересно, нормально ли это считалось, что начальник компетентный, но авторитарный? В какой мере авторитарный все еще окей? Или вот насколько коллеги ожидают, что ты будешь джигитом, как и все?

Вы знакомы с концепцией CRM? Я понимаю, что это анахронизм и в СССР 1986 это не было актуально. Но когда мы обсуждаем вопрос сейчас, ее, мне кажется, полезно вспомнить.

[belkafoto.livejournal.com]

потапов вячеслав

2 декабря 2025, 11:38:41

/я говорю в первую очередь не о технических решениях, а о культуре. Например, о том, что скажет начальник, если подчиненный укажет ему на риски предложенного решения?/

Здесь другая засада, впрочем, той же природы: любое оружие может быть повёрнуто против применяющего это оружие, любой инструмент может быть использован во благо и во вред.

В даннном случае подчинённый может использовать "культуру" против начальника. Известно, что работать исключительно и полностью по правилам невозможна (см. "итальянская забастовка").

Здесь я вижу фундаментальный вопрос "что такое "мера?" (имея в виду выражения типа "во всём нужно знать меру). Этот вопрос невозможно решить ни алгоритмически, ни, если можно так выразиться, философски.

Можно, конечно, "меру" установить волевым решением, как, например, по легенде, ректор МФТИ Белоцерковский издал приказ для институтских буфетов: «Не отпускайте больше одного ящика пива в одни руки». С мотивировкой: «Студенты напиваются и приходят на лекции пьяными».

Естественно, во времена СССР мера в паре "авторитарный — неавторитарный" была очевидна нарушена практически везде.

/Вы знакомы с концепцией CRM?/

Конкретно с программным обеспечением — нет, но я не совсем понимаю, при чём здесь безопасность?

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

2 декабря 2025, 12:22:54

Я, конечно, не за новое правило, и не за линейку для измерения авторитета, и не за отмену авторитета тоже.
Чорд, третий раз пишу доинный коммент; наверное, это знак, что надо попридержать язык.

Это не тот CRM, наверное. Тот, о котором я — это crew (crisis) resource management, такая тема, которая возникла среди пилотов, а потом распространилась.

Вот очень известный фильм о том, как одна модожая здоровая женщина умерла в связи с рутинной мелкой операцией, окруженная клмандой компетентных медиков.

https://m.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4

То, что происходит внутри команды, играет роль, и то, что Вы пишете, вот это "начальник против подчиненного" — это отличный пример. Пока это будет, будут штуки падать, тонуть и взрываться тогда, когда этого можно было бы избежать.

[belkafoto.livejournal.com]

потапов вячеслав

2 декабря 2025, 13:27:55

ага, понял, не тот CRM)

симптоматично, что когда я спросил ДипСик найти источники на русском, он выдал:

"К сожалению, поиск не нашёл русскоязычных статей, книг или учебных материалов по теме Crisis Resource Management (CRM) в авиации или медицине. Результаты поиска показывают только информацию о коммерческих CRM-системах для бизнеса (Customer Relationship Management), что является распространённой путаницей из-за совпадения аббревиатур"

Так-то я понял, мне и ДипСик, и Кими выдали аналогичную информацию на основе англоязычных источников.

Ну что сказать... это надо долго дрессировать людей таким образом, чтобы они отказались от парадигмы "ты начальник — я дурак"...

осознанно поощряющего несогласие

[belkafoto.livejournal.com]

premier7

6 декабря 2025, 22:44:25

Сорян что вклиниваюсь в чужой, но уж в очень интересный разговор.
Про отказ от парадигмы "ты начальник — я дурак"

По моему скромному опыту для выработки нового навыка сначала надо любым способом спровоцировать желаемое действие, потом его подкрепить (колбасой )), потом подкреплять каждый раз когда оно возникает спонтанно, и только потом можно добавить к действию желаемый триггер. Опять же, первоначально — намеренно спровоцированный.
Это я, как вы понимаете, о собачках)) но выработка поведения — она ж на инстинктах, так что с людьми тоже работает.

Любое негативное подкрепление (наказание) до самого последнего этапа (после триггера -колбаса, самопроизвольно без триггера — наказание) замедляет процесс практически до полной остановки.

Хз как это делать в невоеннизированной организации. Военные все ж таки ближе к дрессуре, и чисто теоретически могут вовлечься в процесс с обоих концов. А представить среднего гражданского начальника, осознанно поощряющего несогласие, мне тяжело.

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

2 декабря 2025, 13:08:46

Мне тут в удалённом комменте написали, что "это" неизбежно. И да, и нет. С одной стороны, все неизбежно — техника всегда будет сбоить, люди всегда будут ошибаться, и вообще мы все умрем. С другой — все это пождается модификации, оптимизации. Ну, если над этим работать. Я просто пытаюсь сказать, что кроме оптимизации техники и повышения компетентности отдельных людей, важно не забывать о качестве (качествах) взаимодействия в команде. Это, казалось бы, банально, но не вижу, чтобы кто-то упомянул. Может, пропустила в ветках, конечно.

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

2 декабря 2025, 18:49:57 Изменен: 2 декабря 2025, 18:59:40

Упоминать потому, мне кажется, что при обсуждении причин упускается важное, а от того, что назначается причинами (а что умалчивается), зависит то, что с этим дальше делают. Если части плохо работают вместе, то полировать каждую в отдельности поможет мало.

Но может и не стоило упоминать. С удаленными комментами дискутировать трудно, но все же скажу еще одно. То, о чем я говорю, можно сравнить с правилами дорожного движения. Можно тренировать отдельных водителей и доводить до совершенства авто, а можно еще ввести светофоры, разметку, правосторонее движение (ну или лево-, неважно), начать сдавать на права. Конечно, начать трудно, и конечно это вопрос приоритетов. Но если безопасность в приоритете — стоит об этом подумать.

Вроде бы польза CRM (и т.п.) показана, кстати — ну, насколько такое вообще поддается доказательствам.

[belkafoto.livejournal.com]

"Лично я думаю, что катастрофа на Чернобыльской АЭС произошла из-за тотальной культуры замалчивания. Не лжи даже, не разгильдяйства, не страха — замалчивания. Тотальной, на разных уровнях и направлениях, вертикально, горизонтально.

С естественной оговоркой, что вещи, которые совсем нельзя замалчивать — обычно те же вещи, которые следует высказывать предельно аккуратно. То есть "больше гласности", "просто больше говорить" — не о том.


(Да, ещё к другим Вашим длинным-длинным комментариям. Проблемы чрезмерной авторитарности Дятлова в роковую ночь на ЧАЭС, мне кажется, преувеличивают. Вообще же важность CRM — спасибо denokan, от него вроде узнал это понятие, — и организации дела, постоянной работы над её улучшением... По-моему, тут говорить не о чем. Можно ли красть серебряные ложечки. Можно разговаривать о том, как именно получается их не красть.)

[belkafoto.livejournal.com]

tannenbaum

6 декабря 2025, 22:15:08

Да, вопрос "кто виноват" имеет оборотную сторону "кто не виноват". Наверное, это важные вопросы, и благородно с Вашей стороны пытаться реабилитировать того, кто кажется Вам невиноватым.

Я же стою одной ногой в культуре, где этот вопрос, как бы так сказать, считается второстепенным. Мы ведь не предполагаем тут злого умысла? Вряд ли кто-то хотел или добивался произошедшего? Все хотели как лучше, а получилось как всегда. Почему? Как так получилось, какого защитного барьера не хватило, что могло бы быть сделано для того, чтобы больше такого не случилось?

Тут и технические барьеры, и извлечение уроков / распространение информации о похожих инцидентах, и отношения внутри коллектива, и понимание того, как работает психика в стрессе. С вот этим всем был полный швах, а главное и сейчас тоже не оч. Один хороший или плохой начальник, хороший или плохой оператор, хороший или плохой конструктор этого не победит. Это не может быть ответственость одного человека, или нескольких отдельных человек.

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

1 декабря 2025, 19:33:12 Изменен: 1 декабря 2025, 19:34:39

Не скажу, что я специалист ядерщик, но отработал 20 лет на АЭС такого же типа как раз в те времена и интересовался вопросом.

Могу, конечно быть неправ, но у меня сложилось такое впечатление:

— Они (служба эксплуатации) провалили реактор в так называемую "йодную яму" и пытались его оттуда вытащить, что является грубым нарушением регламента. По регламенту после йодной ямы реактор нужно глушить и выдерживать выключеным где-то трое суток.

— Судя по некоторым их репликам в печати после аварии, о том, что умелый оператор мог бы вывести реактор из той ситуации, на этой станции это было не первый раз и считалось ими допустимым. Т.е. выражаясь официальным языком "сложилась практика работы с нарушениями регламента".

— Что касается конструктивных недостатков реактора, то они, будь они исправлены, могли бы позволить несколько больше нарушений регламента без взрыва, но с таким стилем работы они рано или поздно станцию бы взорвали.

— Дятлов как главный инжинер и есть главное лицо, которе отвечает, как за соблюдение инструкций службой эксплуатации, так и за обучение персонала.

Как сказали реакторщики на нашей станции, когда услышали в первые дни после аварии некоторые детали: "они сами ее взорвали".

Позиция экслплуатации после взрыва, это типичная корпоративная политика спихивания ответственности за проишествие на другие организации.

Это, конечно только мое мнение.

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

1 декабря 2025, 22:21:45

> Реально, насколько понимаю, там не "йодная яма" как отравление реактора в целом, а хуже — локальное отравление, неравномерное в пространстве.

Им пришлось слишком много стежней, запас был ниже разрешенного два раза.

Они, собственно все там и сидели, смена и Дятлов для того, чтобы заглушить реактор в такой ситуации.

INSAG-7: персонал допустил ряд ошибок и нарушил существующие инструкции и программу испытаний.

Еще цитата с сылкой на регламент:
"Согласно Регламенту п. 6.2, реактор нужно было заглушить, так как подъём с мощности менее 50% от проектной мощности разрешён только в том случае, если до останова ОЗР был не ниже 30 стержней, а у реактора было 24 (см. скан ниже). Эта ситуация поставила персонал в крайне непростую ситуацию: глушить ли реактор, как того требовал регламент, или продолжать цепь нарушений, которая, как теперь известно, окончилась катастрофой. Первый раз проскочили накануне, когда было 13,2 вместо 15. Вдруг опять проскочим? Реактор стал вновь «отравляться»."

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

3 декабря 2025, 12:41:40

Давайте я попробую изложить свое видение аварии. Я в общем-то немного специалист по автоматическому управлению.

Итак что произошло, ключевые с моей точки зрения моменты:

— Произошло падение мощности, из-за чего реактор отравился ксеноном.

— Персонал хотел снова вывести реактор на мощность. Из-за отравления ксеноном пришлось вытащить почти все стержни. (Остаток стержней был в определенные моменты значительно ниже разрешенного регламентом. Регламент диктует в таких случаях глушить реактор)

— Из-за того что почти все стержни выведены, очень сильно снижается эффективность управления реактором. Т.е. если реактор меняет мощность, изменения положения стержней может не хватить для того, чтобы успеть компенсировать это изменение. Хорошо, если это уменьшение мощности, но может быть и увеличение.

— Началось увеличение мощности реактора. Собственно начало аварии.

— Оператор нажал кнопку АЗ.

— Кнопка АЗ не помогла.

ИМХО, главная проблема в том, что они вывели реактор в режим, прямо запрещенный регламентом. Это уменьшило эффективность управления реактором ниже допустимых величин.

О концевом эффекте. Концевой эффект был. Но! Даже без всякого концевого эффекта время срабатывания АЗ несколько секунд. ИМХО, даже если и не было бы концевого эффекта, реактор мог взорваться. Потому что эффективность управления даже с учетом стержней АЗ была слишком низкой.

Ограничение на количество стержней введено именно для того, чтобы не попадать в режим, когда эффективность управления падает.

О том, что они "не знали". Это как бы их работа.

Это как бы если при вождении написано, проезд перекрестка на красный свет запрещен, а мы проехали и будем оправдываться: а в правилах не написано, что слева может выскочить грузовик.

ИМХО, главная причина аварии в том, что они позволяли себе работать с нарушениями регламента и инструкций.

Стиль может быть более или менее авторитарным, но авторитарное принуждение к нарушению инструкций — преступление.

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

6 декабря 2025, 19:57:32 Изменен: 6 декабря 2025, 23:32:19

Если Вы имеете в в виду в какой точно самый последний момент можно было бы предотвратить катастрофу, то думаю на этот вопрос ответить никто сейчас не сможет.

А вот что нужно было делать, чтобы катастрофы не случилось, можно ответить совершенно определенно, в соответствии с регламентом после одного из падений мощности не пытаться увеличивать мощность реактора, а дать ему спокойненько заглохнуть.

Дело в том, что очень грубо говоря, если после падения мощности пытаться вывести реактор на мощность, уменьшается эффективность управления и в определенный момент эффективности управления не хватает для того, чтобы компенсировать локальные изменения мощности.

ИМХО, где-то так.

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

6 декабря 2025, 20:03:47

> Так-то понятно, что нормальная катастрофа (вообще) — это цепочка случайностей.
ИМХО, не совсем так. Некоторые катастрофы логическое завершение неправильных действий.

Как грубый пример. Если на самолете немножко потянете ручку на себя, самолет увеличит угол атаки и уменьшит скорость. От себя — наоборот.

Но если вы выйдете из безопасного для данного самолета предела, когда тянете на себя, самолет уменьшит скорость ниже критической и свалится в штопор. Величина скорости сваливания указана в инструкциях. Нарушили инструкцию — получите последствия. В какой точке вы коснетесь земли никто не предскажет, но коснетесь точно.

[belkafoto.livejournal.com]

efreitor77

2 декабря 2025, 11:07:27

> не оговорённое! регламентом — не то же, что запрещённое

Как раз наборот. В регламенте было оговорено, что при приближении к такой ситуации необходимо заглушить реактор.

А оправдания эксплуатации во многом сводятся к тому, что "А мы не знали и нигде не было написано, что если работать в таком режиме, реактор взорвется".

ИМХО, самая главная причина та, что они позволяли себе нарушать инструкции и регламенты.